ECOSTRESS

L’ecostress è un esame ecocardiografico eseguito durante l’esercizio fisico o l’infusione di farmaci (stress).

Con l’ecocardiogramma è possibile riconoscere e localizzare anomalie del movimento e dell’ispessimento delle pareti cardiache. Quando le arterie coronariche (le arterie del cuore) sono ammalate o stenotiche (ristrette), il flusso di sangue è spesso sufficiente per consentire al muscolo cardiaco di contrarsi in condizioni di riposo, ma durante uno sforzo il flusso diviene insufficiente e le zone del muscolo cardiaco inadeguatamente vascolarizzate, si contraggono meno o addirittura si fermano. Con l’ecocardiografia è possibile valutare la contrazione di tutte le regioni del muscolo cardiaco a riposo e durante uno stimolo fisico o farmacologico.

Ecco quindi che all’ecocardiogramma condotto durante stress si evidenziano alterazioni della contrattilità dei segmenti cardiaci vascolarizzati da coronarie malate (Valutazione dell’ischemia inducibile). Queste anomalie delle contrazioni possono accompagnarsi a segni elettrocardiografici o a sensazione di dolore toracico, ma non raramente sono il primo e unico segno di sofferenza cardiaca.

Alcune zone del muscolo cardiaco possono essere ferme (acinetiche) anche in condizioni di riposo. Questo può significare che quelle zone non sono più vive (necrotiche), ma si sono trasformate in cicatrice in seguito a un troppo prolungato mancato apporto di sangue (infarto), o che la riduzione del flusso (ischemia) è così grave, che le zone interessate possono sopravvivere solo evitando di contrarsi. Quando vengono sottoposte a uno stimolo, le zone acinetiche, ma ancora vitali, possono riprendere a contrarsi, differentemente da quelle necrotiche.
L’ecocardiografia consente quindi di valutare se le zone che a riposo non si contraggono sono vive e rimangono ferme per “non soffrire” o se sono irrimediabilmente danneggiate (Valutazione della vitalità miocardica).

Lo stress al quale sottoporre il cuore può esser di tipo fisico o farmacologico. Attualmente l’esercizio fisico (pedalare o camminare velocemente su un tappeto rotante) viene utilizzato molto raramente, per la difficoltà ad acquisire le immagini al termine dell’esercizio e per le maggiori informazioni che si possono ottenere ricorrendo ad altri tipi di stress. L’alternativa all’esercizio fisico è la somministrazione di un farmaco attraverso una vena del braccio, a dosaggi progressivamente crescenti. I farmaci utilizzati a questo scopo sono differenti.

Alcuni hanno la capacità di aumentare le richieste di sangue da parte del cuore, come se il paziente stesse effettivamente facendo uno sforzo fisico. Altri dilatano le coronarie sane, sottraendo sangue a quelle ristrette. Il vantaggio dello stimolo farmacologico è che il paziente è sdraiato sul lettino e il medico ha tutto il tempo per acquisire le immagini necessarie nel modo più confortevole. Lo stress fisico invece richiede di acquisire le immagini entro un minuto e mezzo dalla sospensione dello sforzo e non permette la valutazione progressiva durante lo sforzo di quello che succede al cuore. Lo stimolo farmacologico prevede l’acquisizione delle immagini ad ogni aumento del dosaggio e quindi si ottiene una valutazione passo passo. Bisogna infine considerare che molti pazienti non sono in grado di eseguire un esercizio fisico adeguato.

Prima dello sforzo vengono acquisite le immagini del cuore, per avere una valutazione basale alla quale fare riferimento. Lo stress fisico prevede l’esecuzione da parte del paziente di uno sforzo alla cyclette oppure su un tappeto rotante. All’apice dello sforzo il paziente deve sdraiarsi rapidamente sul lettino e vengono acquisite le immagini da paragonare a quelle basali. Per semplificare la procedura, in alcuni centri lo sforzo alla cyclette viene eseguito in posizione supina.

In Italia è sicuramente più diffuso l’utilizzo dell’ecostress farmacologico. Come per l’ecocardiogramma tradizionale, il paziente si sdraia a torso nudo su uno speciale lettino leggermente inclinato e si posiziona sul fianco sinistro. Durante l’esecuzione dell’ecocardiogramma il paziente collabora, assumendo posizioni che favoriscono la visualizzazione delle varie strutture cardiache. Dopo aver acquisito le immagini a riposo, si inizia l’infusione del farmaco scelto per la procedura. La dobutamina è l’agente più frequentemente usato, ma anche il dipiridamolo e l’adenosina trovano largo impiego. Vengono quindi valutate le alterazioni del movimento e dell’ispessimento delle pareti del cuore indotte durante lo stimolo e confrontate con le immagini basali.

Durante lo stress, sia esso fisico o farmacologico, vengono monitorati continuamente l’elettrocardiogramma e la pressione. É importante che l’esame venga eseguito da un medico esperto nella tecnica, coadiuvato da un infermiere altrettanto esperto nella somministrazione farmacologica.

L’esame da sforzo ha una durata che varia da soggetto a soggetto. Lo scopo dell’esame è infatti quello di valutare cosa succede al cuore quando la richiesta delle sue prestazioni viene aumentata. L’esercizio del paziente dovrà continuare finché il cuore non raggiunge una frequenza cardiaca adeguata. La durata dello stress farmacologico dipende invece dal farmaco utilizzato, ma in genere non supera i 30 minuti.

A seconda del farmaco utilizzato, il paziente può accusare qualche fastidio come una sensazione di batticuore, di calore, di costrizione leggera al petto o anche all’addome. É quindi importante che venga preventivamente informato.

Causare artificialmente un aumento della prestazione cardiaca in soggetti spesso con problemi cardiaci, può comportare ovviamente un certo rischio, che viene notevolmente diminuito, se gli operatori sono esperti e se l’esame viene condotto con tutte le precauzioni necessarie. Durante l’esame possono verificarsi aritmie pericolose, che devono essere subito trattate in modo adeguato dopo l’immediata interruzione dell’esame. Possono inoltre verificarsi altri eventi più rari, come infarti o, come riporta la letteratura, casi eccezionali di morte. Ecco quindi che risulta importante che l’esame sia giustificato da un valido quesito clinico e venga eseguito in centri che garantiscano la necessaria sicurezza e qualità.

• A pazienti con sospetta malattia coronarica per confermare la diagnosi e valutare la percentuale di muscolo cardiaco a rischio, nei casi in cui un tradizionale elettrocardiogramma da sforzo non sia eseguibile o interpretabile o risulti dubbio. In base alla localizzazione e all’estensione della sofferenza miocardica, il medico curante deciderà se trattare il paziente farmacologicamente oppure inviarlo alla rivascolarizzazione mediante angioplastica o bypass;
• a pazienti con grave riduzione della funzione cardiaca a causa di una malattia coronarica, per valutare se un intervento di rivascolarizzazione con bypass o angioplastica possa essere di beneficio;
• più raramente a pazienti con valvulopatia in cui esistano dubbi riguardo alla gravità del vizio valvolare, per valutare il comportamento della valvola e del muscolo cardiaco durante sforzo.

In alcuni pazienti con problemi polmonari come l’enfisema o la bronchite cronica o in pazienti obesi o con una particolare conformazione toracica, la qualità dell’esame può risultare assai scarsa, per l’impossibilità degli ultrasuoni di penetrare adeguatamente all’interno del torace. Generalmente questo viene accertato prima di iniziare l’esame e in quel caso il paziente verrà inviato ad altri test più idonei. Recentemente si sono resi disponibili mezzi di contrasto (costituiti da microbolle di gas) che permettono di definire meglio le strutture cardiache, anche nei pazienti, nei quali l’esame risulta difficoltoso, rendendo eseguibile l’ecostress in più del 90% dei casi.